경제경영
왜 아무도 바꾸지 않았는가
김무겸
작가와
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- 소장
- 12,000 ⓒ
| 듣기기능 | TTS지원 | 파일정보 | EPUB |
|---|---|---|---|
| 총 용량 | 0.7 MB | 이용기기 | |
| ISBN | 9791143820112 | ||
책 소개
사고 이후 조직은 많은 것을 바꾼다.
보고서를 작성하고 교육을 실시한다. 점검표와 작업절차서를 고치고 설비를 개선한다. 책임자를 정하고 재발방지대책도 만든다.
하지만 시간이 지나면 조직은 다시 익숙한 방식으로 움직이기 시작한다.
생산과 일정이 다시 중요해지고 사고 직후 강화했던 기준은 조금씩 느슨해진다. 사고를 경험한 사람의 기억은 희미해지고 그 경험은 문서와 절차로 남는다. 위험을 알고 있어도 멈추기 어렵고 책임은 현장 가까이에 남지만 실제 조건을 바꿀 권한은 다른 자리에 머물기도 한다.
왜 사고 이후 많은 것을 바꾸었는데도 조직은 다시 이전의 방식으로 돌아가는가.
'왜 아무도 바꾸지 않았는가'는 사고가 발생한 뒤의 조직을 바라본다. 사고 이후 만들어진 대책이 어떻게 약해지는지, 생산과 일정의 압박이 안전을 어떻게 다시 밀어내는지, 책임과 권한이 왜 서로 다른 곳에 놓이는지를 따라간다.
이 책은 누군가 한 사람의 잘못을 찾기 위한 책이 아니다. 사고 이후 무엇을 했는지만 확인하는 데서도 멈추지 않는다.
같은 위험과 같은 압박이 다시 찾아왔을 때 조직이 이전과 다른 판단을 할 수 있는가.
사고가 그대로 반복되는 것은 아니다.
사고가 발생할 수 있는 조건이 다시 만들어지는 것이다.
이 책은 그 조건이 다시 만들어지는 과정을 살펴보고 다시 쌓이지 않게 하기 위해 무엇을 바꾸어야 하는지를 이야기한다.
보고서를 작성하고 교육을 실시한다. 점검표와 작업절차서를 고치고 설비를 개선한다. 책임자를 정하고 재발방지대책도 만든다.
하지만 시간이 지나면 조직은 다시 익숙한 방식으로 움직이기 시작한다.
생산과 일정이 다시 중요해지고 사고 직후 강화했던 기준은 조금씩 느슨해진다. 사고를 경험한 사람의 기억은 희미해지고 그 경험은 문서와 절차로 남는다. 위험을 알고 있어도 멈추기 어렵고 책임은 현장 가까이에 남지만 실제 조건을 바꿀 권한은 다른 자리에 머물기도 한다.
왜 사고 이후 많은 것을 바꾸었는데도 조직은 다시 이전의 방식으로 돌아가는가.
'왜 아무도 바꾸지 않았는가'는 사고가 발생한 뒤의 조직을 바라본다. 사고 이후 만들어진 대책이 어떻게 약해지는지, 생산과 일정의 압박이 안전을 어떻게 다시 밀어내는지, 책임과 권한이 왜 서로 다른 곳에 놓이는지를 따라간다.
이 책은 누군가 한 사람의 잘못을 찾기 위한 책이 아니다. 사고 이후 무엇을 했는지만 확인하는 데서도 멈추지 않는다.
같은 위험과 같은 압박이 다시 찾아왔을 때 조직이 이전과 다른 판단을 할 수 있는가.
사고가 그대로 반복되는 것은 아니다.
사고가 발생할 수 있는 조건이 다시 만들어지는 것이다.
이 책은 그 조건이 다시 만들어지는 과정을 살펴보고 다시 쌓이지 않게 하기 위해 무엇을 바꾸어야 하는지를 이야기한다.
목차
프롤로그
1장. 사고 이후의 첫 번째 변화
1.1 보고서, 교육, 점검표가 늘어난다
1.2 책임자, 조직, 사람들의 자리가 흔들린다
1.3 조직은 바뀐 것처럼 보인다
2장. 대책은 왜 시간이 지나면 약해지는가?
2.1 사고는 지나가고 각 부서는 자기 자리로 돌아간다
2.2 사고를 기억하는 사람은 줄어든다
2.3 기록은 남지만 긴장감은 남지 않는다
2.4 종이 안전은 어떻게 다시 만들어지는가?
2.5 대책이 약해지는 진짜 이유
3장. 사고는 왜 업종을 바꿔 반복되는가?
3.1 1권의 다섯 업종을 다시 꺼내는 이유
3.2 사고는 매번 다른 얼굴로 나타나지만, 조직이 움직이는 방식은 그대로 되풀이된다
3.3 경험한 사람의 조심스러움은 조직 전체의 기준이 되지 못한다
3.4 경험은 이미 치른 대가를 다시 사용하게 하는 자산이다
3.5 반복 앞에서 책임의 범위는 사람에서 조직으로 넓어진다
4장. 왜 아무도 책임지지 않는가?
4.1 여덟 자리는 사고를 다르게 보고 다르게 겪었다
4.2 각자의 배움은 하나의 조직 기억으로 연결되지 않았다
4.3 책임을 따라가면 사람의 이름보다 자리가 선명해진다
4.4 자리가 바뀌지 않으면 책임도 같은 방식으로 반복된다
5장. 생산은 어떻게 안전을 다시 밀어내는가?
5.1 현장은 다시 돌아가야 한다
5.2 안전과 생산은 서로 다른 시간을 요구한다
5.3 '이번만'은 개인의 핑계가 아니라 운영의 언어다
6장. 책임은 왜 아래로 내려가고, 권한은 왜 위에 남는가?
6.1 현장에는 행동이 남고, 그 행동을 만든 조건은 밖에 남는다
6.2 책임은 이름으로 남지만, 권한은 결정 구조 안에 남는다
6.3 중지권은 선언이 아니라 멈춘 사람을 보호하는 힘이다
6.4 책임과 권한이 분리되면 방어가 조직의 방식이 된다
7장. 조직은 왜 배운 척하는가?
7.1 조직은 사고 이후 너무 빨리 답을 만든다
7.2 이중순환학습은 행동을 만든 판단의 기준을 바꾼다
7.3 재발방지대책은 학습의 출발점이다
7.4 조직의 배움은 다음 사고 이전의 선택에서 드러난다
8장. 다시 쌓이지 않게 하려면 무엇을 바꿔야 하는가?
8.1 기준과 권한은 함께 움직여야 한다
8.2 기록은 다음 판단을 바꾸는 기억이 되어야 한다
8.3 예산과 인력은 안전을 가능하게 하는 운영 조건이다
8.4 서로 다른 자리의 신호가 하나의 결정으로 이어져야 한다
에필로그
1장. 사고 이후의 첫 번째 변화
1.1 보고서, 교육, 점검표가 늘어난다
1.2 책임자, 조직, 사람들의 자리가 흔들린다
1.3 조직은 바뀐 것처럼 보인다
2장. 대책은 왜 시간이 지나면 약해지는가?
2.1 사고는 지나가고 각 부서는 자기 자리로 돌아간다
2.2 사고를 기억하는 사람은 줄어든다
2.3 기록은 남지만 긴장감은 남지 않는다
2.4 종이 안전은 어떻게 다시 만들어지는가?
2.5 대책이 약해지는 진짜 이유
3장. 사고는 왜 업종을 바꿔 반복되는가?
3.1 1권의 다섯 업종을 다시 꺼내는 이유
3.2 사고는 매번 다른 얼굴로 나타나지만, 조직이 움직이는 방식은 그대로 되풀이된다
3.3 경험한 사람의 조심스러움은 조직 전체의 기준이 되지 못한다
3.4 경험은 이미 치른 대가를 다시 사용하게 하는 자산이다
3.5 반복 앞에서 책임의 범위는 사람에서 조직으로 넓어진다
4장. 왜 아무도 책임지지 않는가?
4.1 여덟 자리는 사고를 다르게 보고 다르게 겪었다
4.2 각자의 배움은 하나의 조직 기억으로 연결되지 않았다
4.3 책임을 따라가면 사람의 이름보다 자리가 선명해진다
4.4 자리가 바뀌지 않으면 책임도 같은 방식으로 반복된다
5장. 생산은 어떻게 안전을 다시 밀어내는가?
5.1 현장은 다시 돌아가야 한다
5.2 안전과 생산은 서로 다른 시간을 요구한다
5.3 '이번만'은 개인의 핑계가 아니라 운영의 언어다
6장. 책임은 왜 아래로 내려가고, 권한은 왜 위에 남는가?
6.1 현장에는 행동이 남고, 그 행동을 만든 조건은 밖에 남는다
6.2 책임은 이름으로 남지만, 권한은 결정 구조 안에 남는다
6.3 중지권은 선언이 아니라 멈춘 사람을 보호하는 힘이다
6.4 책임과 권한이 분리되면 방어가 조직의 방식이 된다
7장. 조직은 왜 배운 척하는가?
7.1 조직은 사고 이후 너무 빨리 답을 만든다
7.2 이중순환학습은 행동을 만든 판단의 기준을 바꾼다
7.3 재발방지대책은 학습의 출발점이다
7.4 조직의 배움은 다음 사고 이전의 선택에서 드러난다
8장. 다시 쌓이지 않게 하려면 무엇을 바꿔야 하는가?
8.1 기준과 권한은 함께 움직여야 한다
8.2 기록은 다음 판단을 바꾸는 기억이 되어야 한다
8.3 예산과 인력은 안전을 가능하게 하는 운영 조건이다
8.4 서로 다른 자리의 신호가 하나의 결정으로 이어져야 한다
에필로그