경제경영
조직은 왜 같은 실수를 반복하는가
윤재호
지평문고
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- 소장
- 16,500 ⓒ
| 듣기기능 | TTS지원 | 파일정보 | EPUB |
|---|---|---|---|
| 총 용량 | 7.6 MB | 이용기기 | |
| ISBN | 9791124976036 | ||
책 소개
지난번에도 생긴 오류가 다시 나타났는데 조직의 대응은 또 “다음부터 잘 확인하자”로 끝나는 경우가 있다. 담당자는 바뀌고 문서는 늘어났지만 필요한 한 줄을 찾을 수 없고, 임시 우회 방법은 전임자의 기억 속에만 남는다. 사건은 처리됐지만 사건을 가능하게 한 조건은 그대로인 것이다.
『조직은 왜 같은 실수를 반복하는가』는 반복되는 실수를 개인의 주의력만으로 설명하지 않는다. 사건, 업무 흐름, 방어선을 나누어 보고 어디에서 상태가 잘못 넘어갔는지 추적한다. 처리함과 완료됨의 차이, 기록량과 검색 가능성의 차이, 문서를 넘기는 인계와 판단 맥락을 넘기는 인계의 차이를 실제 업무 언어로 정리한다.
책은 책임의 밀도, 결정 로그, 예외 등록부, 병목과 재작업, 좋은 사람이 비공식 우회로를 떠받치는 문제까지 조직의 일상에서 반복이 자라는 지점을 살핀다. 나쁜 소식이 늦게 올라오는 이유와 사고 첫 30분의 복구순서, 체크리스트가 오히려 생각을 멈추게 하는 조건도 함께 다룬다.
자동화와 지표에 관한 장도 실무적이다. 자동화는 잘못된 전제를 더 빠르게 복제할 수 있고, 처리량 같은 지표는 품질을 가릴 수 있다. 따라서 중단·우회·복구가 가능한 자동화, 사람이 개입할 수 있는 경계, 선행·후행·보호지표의 조합이 필요하다는 기준을 제시한다.
마지막 90일 개선루프는 거대한 혁신 프로젝트보다 한 흐름을 실제로 바꾸고 검증하는 데 초점을 둔다. 반복실수 지도를 만들고, 한 흐름을 재설계하며, 복구훈련과 지표를 조정한 뒤 다음 루프를 연다. 조직의 기억을 개인의 재직기간보다 오래 남기고 싶은 관리자와 실무자에게 바로 적용할 수 있는 운영 기준을 제공한다.
업무가 복잡해질수록 사람의 성실함만으로 모든 예외를 흡수할 수 없다. 누가 없어도 찾을 수 있는 기록, 정상과 예외를 구분하는 기준, 잘못되었을 때 멈추고 돌아갈 수 있는 복구 경로가 필요하다. 이 책은 그 세 가지를 일상 업무의 언어로 바꾸어 반복 가능한 운영체계를 만들게 한다.
업무 규모가 작아도 적용 가능한 질문들로 구성되어 있어 복잡한 시스템이 없는 팀에서도 바로 점검할 수 있다.
『조직은 왜 같은 실수를 반복하는가』는 반복되는 실수를 개인의 주의력만으로 설명하지 않는다. 사건, 업무 흐름, 방어선을 나누어 보고 어디에서 상태가 잘못 넘어갔는지 추적한다. 처리함과 완료됨의 차이, 기록량과 검색 가능성의 차이, 문서를 넘기는 인계와 판단 맥락을 넘기는 인계의 차이를 실제 업무 언어로 정리한다.
책은 책임의 밀도, 결정 로그, 예외 등록부, 병목과 재작업, 좋은 사람이 비공식 우회로를 떠받치는 문제까지 조직의 일상에서 반복이 자라는 지점을 살핀다. 나쁜 소식이 늦게 올라오는 이유와 사고 첫 30분의 복구순서, 체크리스트가 오히려 생각을 멈추게 하는 조건도 함께 다룬다.
자동화와 지표에 관한 장도 실무적이다. 자동화는 잘못된 전제를 더 빠르게 복제할 수 있고, 처리량 같은 지표는 품질을 가릴 수 있다. 따라서 중단·우회·복구가 가능한 자동화, 사람이 개입할 수 있는 경계, 선행·후행·보호지표의 조합이 필요하다는 기준을 제시한다.
마지막 90일 개선루프는 거대한 혁신 프로젝트보다 한 흐름을 실제로 바꾸고 검증하는 데 초점을 둔다. 반복실수 지도를 만들고, 한 흐름을 재설계하며, 복구훈련과 지표를 조정한 뒤 다음 루프를 연다. 조직의 기억을 개인의 재직기간보다 오래 남기고 싶은 관리자와 실무자에게 바로 적용할 수 있는 운영 기준을 제공한다.
업무가 복잡해질수록 사람의 성실함만으로 모든 예외를 흡수할 수 없다. 누가 없어도 찾을 수 있는 기록, 정상과 예외를 구분하는 기준, 잘못되었을 때 멈추고 돌아갈 수 있는 복구 경로가 필요하다. 이 책은 그 세 가지를 일상 업무의 언어로 바꾸어 반복 가능한 운영체계를 만들게 한다.
업무 규모가 작아도 적용 가능한 질문들로 구성되어 있어 복잡한 시스템이 없는 팀에서도 바로 점검할 수 있다.
목차
프롤로그. 메신저 검색창에 남은 한 문장
제1장. 실수는 왜 같은 자리에서 다시 생기는가
1절. 같은 실수의 얼굴
2절. 끝난 사건과 남은 조건
3절. 재발을 판정하는 세 단위
4절. 아차사고를 조직의 기억으로 바꾸기
제2장. 완료기준이 없으면 일이 끝나지 않는다
1절. 처리함과 완료됨 사이
2절. 완료의 증거를 정하는 법
3절. 기준이 과도할 때 생기는 역효과
4절. 완료기준의 소유자와 갱신주기
제3장. 기록이 있어도 찾지 못하면 없는 것과 같다
1절. 기록량보다 검색 경로
2절. 최신본과 결정 맥락
3절. 보안과 검색성의 균형
4절. 기록을 시험하는 검색 훈련
제4장. 인계는 문서를 넘기는 일이 아니다
1절. 인계 때 사라지는 암묵지
2절. 상태·위험·다음 행동
3절. 질문 가능한 겹침과 종료 판정
4절. 인계 뒤 첫 삼십 일의 검증
제5장. 책임자가 많을수록 책임이 사라지는 순간
1절. 책임의 수와 책임의 밀도
2절. 권한 없는 책임자의 딜레마
3절. 사고 때 임시 지휘권 세우기
4절. 책임 경계를 행동으로 검증하기
제6장. 회의에서 결정이 기록되지 않는 이유
1절. 회의 전후 스물네 시간의 공백
2절. 발언·합의·결정의 구분
3절. 보류와 재논의의 만료일
4절. 결정 로그를 운영하는 사람
제7장. 예외가 표준을 무너뜨리는 방식
1절. 우회표가 붙은 서류 한 장
2절. 예외가 상시 경로가 되는 순간
3절. 좋은 예외가 표준을 바꾸는 법
4절. 예외 등록부를 닫는 회의
제8장. 작은 병목이 큰 재작업을 만드는 과정
1절. 대기열은 조용히 자란다
2절. 한 명의 승인자가 만드는 파도
3절. 병목을 옮기지 않고 줄이는 법
4절. 재작업 비용을 앞에서 계산하기
제9장. 좋은 사람이 나쁜 시스템에서 실패할 때
1절. 성실함이 우회로를 강화할 때
2절. 영웅적 해결이 학습을 막는 방식
3절. 좋은 사람을 보호하는 운영장치
4절. 숨은 노동을 정상 업무로 되돌리기
제10장. 보고를 늦추게 만드는 조직의 신호
1절. 나쁜 소식의 이동 속도
2절. 보고자가 먼저 계산하는 것
3절. 보고 뒤에 벌어지는 일이 문화를 만든다
4절. 약한 신호를 받는 네 가지 반응
제11장. 사고 뒤 원인보다 복구순서를 먼저 세우기
1절. 사고 첫 삼십 분의 목적
2절. 지휘·소통·복구 역할의 분리
3절. 안전한 재개를 결정하는 중단선
4절. 복구 뒤 원인조사를 다시 여는 시점
제12장. 체크리스트가 도움이 되지 않는 경우
1절. 기억을 돕는 목록과 생각을 멈추게 하는 목록
2절. 정상 경로와 예외 경로의 분리
3절. 체크리스트를 폐기하거나 다시 쓰는 기준
4절. 목록 밖 신호를 말하게 하는 여백
제13장. 자동화가 같은 오류를 더 빨리 반복할 때
1절. 자동화가 복제하는 전제
2절. 한 번의 배포가 전사 오류가 되는 경로
3절. 자동화의 중단·우회·복구 설계
4절. 사람이 개입할 수 있는 자동화
제14장. 지표가 실제 행동을 왜곡하는 방식
1절. 숫자가 목표가 되는 순간
2절. 처리량이 품질을 가리는 방식
3절. 선행·후행·보호지표의 조합
4절. 지표를 바꿀 때 생기는 두 번째 왜곡
제15장. 인수인계 가능한 조직을 만드는 운영기준
1절. 사람이 떠난 뒤에도 남을 것
2절. 운영기준서의 최소 구조
3절. 문서가 낡는 속도를 관리하기
4절. 운영기준을 훈련과 도구에 연결하기
제16장. 같은 실수를 줄이는 90일 개선루프
1절. 1~30
제1장. 실수는 왜 같은 자리에서 다시 생기는가
1절. 같은 실수의 얼굴
2절. 끝난 사건과 남은 조건
3절. 재발을 판정하는 세 단위
4절. 아차사고를 조직의 기억으로 바꾸기
제2장. 완료기준이 없으면 일이 끝나지 않는다
1절. 처리함과 완료됨 사이
2절. 완료의 증거를 정하는 법
3절. 기준이 과도할 때 생기는 역효과
4절. 완료기준의 소유자와 갱신주기
제3장. 기록이 있어도 찾지 못하면 없는 것과 같다
1절. 기록량보다 검색 경로
2절. 최신본과 결정 맥락
3절. 보안과 검색성의 균형
4절. 기록을 시험하는 검색 훈련
제4장. 인계는 문서를 넘기는 일이 아니다
1절. 인계 때 사라지는 암묵지
2절. 상태·위험·다음 행동
3절. 질문 가능한 겹침과 종료 판정
4절. 인계 뒤 첫 삼십 일의 검증
제5장. 책임자가 많을수록 책임이 사라지는 순간
1절. 책임의 수와 책임의 밀도
2절. 권한 없는 책임자의 딜레마
3절. 사고 때 임시 지휘권 세우기
4절. 책임 경계를 행동으로 검증하기
제6장. 회의에서 결정이 기록되지 않는 이유
1절. 회의 전후 스물네 시간의 공백
2절. 발언·합의·결정의 구분
3절. 보류와 재논의의 만료일
4절. 결정 로그를 운영하는 사람
제7장. 예외가 표준을 무너뜨리는 방식
1절. 우회표가 붙은 서류 한 장
2절. 예외가 상시 경로가 되는 순간
3절. 좋은 예외가 표준을 바꾸는 법
4절. 예외 등록부를 닫는 회의
제8장. 작은 병목이 큰 재작업을 만드는 과정
1절. 대기열은 조용히 자란다
2절. 한 명의 승인자가 만드는 파도
3절. 병목을 옮기지 않고 줄이는 법
4절. 재작업 비용을 앞에서 계산하기
제9장. 좋은 사람이 나쁜 시스템에서 실패할 때
1절. 성실함이 우회로를 강화할 때
2절. 영웅적 해결이 학습을 막는 방식
3절. 좋은 사람을 보호하는 운영장치
4절. 숨은 노동을 정상 업무로 되돌리기
제10장. 보고를 늦추게 만드는 조직의 신호
1절. 나쁜 소식의 이동 속도
2절. 보고자가 먼저 계산하는 것
3절. 보고 뒤에 벌어지는 일이 문화를 만든다
4절. 약한 신호를 받는 네 가지 반응
제11장. 사고 뒤 원인보다 복구순서를 먼저 세우기
1절. 사고 첫 삼십 분의 목적
2절. 지휘·소통·복구 역할의 분리
3절. 안전한 재개를 결정하는 중단선
4절. 복구 뒤 원인조사를 다시 여는 시점
제12장. 체크리스트가 도움이 되지 않는 경우
1절. 기억을 돕는 목록과 생각을 멈추게 하는 목록
2절. 정상 경로와 예외 경로의 분리
3절. 체크리스트를 폐기하거나 다시 쓰는 기준
4절. 목록 밖 신호를 말하게 하는 여백
제13장. 자동화가 같은 오류를 더 빨리 반복할 때
1절. 자동화가 복제하는 전제
2절. 한 번의 배포가 전사 오류가 되는 경로
3절. 자동화의 중단·우회·복구 설계
4절. 사람이 개입할 수 있는 자동화
제14장. 지표가 실제 행동을 왜곡하는 방식
1절. 숫자가 목표가 되는 순간
2절. 처리량이 품질을 가리는 방식
3절. 선행·후행·보호지표의 조합
4절. 지표를 바꿀 때 생기는 두 번째 왜곡
제15장. 인수인계 가능한 조직을 만드는 운영기준
1절. 사람이 떠난 뒤에도 남을 것
2절. 운영기준서의 최소 구조
3절. 문서가 낡는 속도를 관리하기
4절. 운영기준을 훈련과 도구에 연결하기
제16장. 같은 실수를 줄이는 90일 개선루프
1절. 1~30